Дивертикулы толстого кишечника.

Дивертикулы толстого кишечника могут быть врожденными (чаще единичными), истинными и приобретенными (или псевдодивертикулы).

Врожденные дивертикулы представляют собой выпячивание всех слоев кишки и имеют довольно широкий вход. Приобретенные же дивертикулы представляют собой выпячивание слизисто - подслизистых слоев кишки через межмышечные щели в стенке кишки в месте прохождения сосудов.

Одним из проявлений дивертикулеза может быть кишечное кровотечение, но у 80 % пациентов протекает бессимптомно.

Большинство жалоб пациентов с дивертикулезом толстого кишечника связано с синдромом раздраженного кишечника. Это боли в животе, усиливающиеся после отхождения газов и дефекации. Может быть флотуленция (усиление газообразования в кишечнике), метеоризм, нерегулярный стул.

При осмотре выявляется болезненность по ходу толстого кишечника, отмечается вздутие живота, пальпируется спазмированная, болезненная сигмовидная кишка.

При развитии осложнений дивертикула толстого кишечника появляется соответствующая симптоматика.

Осложнения дивертикулеза толстого кишечника.

Если имеется несколько дивертикулов – это уже дивертикулез (дивертикулярная болезнь).80-95 % дивертикулов находится в сигмовидной кишке.

воспалительный процесс – дивертикулит, если воспалительный процесс ограничивается окружающими дивертикул тканями это - перидивертикулит. При прогрессировании последнего, воспалительный процесс распространяется на глублежащие ткани, забрюшинную клетчатку и развивается периколит. А последний может осложниться перфорацией дивертикула, абсцезированием, образованием свищей и перитонитом. Дивертикулярной болезнью толстого кишечника страдает 10% людей возраста 30-40 лет и 40%- 70 лет и свыше.

У 20 % дивертикулез толстого кишечника начинается без проявлений симптомов и только у 5% пациентов развиваются осложнения.

Дивертикулит -20% , ему способствуют хронические запоры, образование каловых камней в дивертикулах, что в свою очередь может вызвать воспаление только дивертикула, если не лечить кишечник, воспаление перейдет на окружающие ткани, слизистую, органы – перидивертикулит.

Если воспаление переходит на всю стенку кишечника и на слизистые органы – это периколит, который череват перфорацией.

Последняя осложняется формированием абсцесса, развитием перитонита и образованием свищей.

Распространенный рецедивирующий дивертикулит может привести к рубцовым изменениям кишечника и вызвать непроходимость – илеус.

Симптомы острого дивертикулита.

Коликообразные боли в животе, высокая температура тела, воспалительные изменения в анализе крови, нарушение общего самочувствия, слабость. Могут быть диарея или запор, рвота, потеря аппетита. При вовлечении в воспалительный процесс мочевого пузыря и мочеточников – дизурические расстройства, гематурия и боли в области почек соответственно.

При осмотре выявляется вздутие живота, болезненная пальпация, болезненные спазмированные участки толстого кишечника. Дефанс мышц живота говорит о наличии перитонита.

Кровотечение из дивертикулов.

Чаще всего источник кровотечения находится в сигмовидной, слепой, нисходящем отделе ободочной кишки. Эти кровотечения после ангиодисплазии занимает второе место среди причин кровотечения из заднего прохода.

Перфорация дивертикула.

Иногда перидивертикулит осложняется закрытой перфорацией, которая может протекать бессимптомно или с клиникой местного перитонита. Перфорация дивертикула может быть с исходом в абсцесс или всевозможные свищи. Иногда может быть гнойный перитонит без перфорации дивертикула – контактный.

Открытая перфорация дивертикула в брюшную полость встречается нечасто.

Перфорация дивертикула в свободную брюшную полость – открытая перфорация с последующим гнойным перитонитом. Летальность при этом состоянии около 50 %.

Стеноз кишечника.

Чаще всего поражается сигмовидная кишка, клинически это проявляется эпизодами частичной кишечной непроходимости.

Образование свищей.

Свищи при этом могут образовываться между отдельными петлями кишечника, между кишечником и органами мочеполовой системой, между кишечником и кожей. Частота этого осложнения дивертикула около 10%.

Проявление кишечно-мочепузырных свищей могут быть рецедивирующие инфекции мочеполовой системы, выделение с мочой газов и каловых масс.

Диагностика.

Неосложненный дивертикулез толстого кишечника довольно часто выявляется случайно при ирригоскопии, колоноскопии. Для дивертикула характерно: боль в животе, возникающая, как правило, остро, лихорадка, изменения в анализе крови – повышенный лейкоцитоз, палочкоядерный слвиг влево, ускоренное СОЭ, изменения в кишечнике выявленные при фиброколоноскопии и ирригоскопии. При ирригоскопии( графии) с двойным контрастированием дивертикулы выглядят как ограниченные контрастированные выпячивания стенки кишечника, в виде круглых или овальных образований с контрастом.

При дивертикулите деформация дивертикула, сужение шейки дивертикула, наличие неполных дивертикулов, нерегулярность складок слизистых с сохраненными сокращениями или сегментарной гаустрацией.

При фиброколоноскопии хорошо видны дивертикулы при введении колоноскопа и хуже при его выведении.При дивертикулитах можно увидеть отек и покраснение устья шейки дивертикула. При остром дивертикулите повышен риск перфорации при фиброколоноскопии кишечника. Некоторую информацию при осложнениях дивертикула могут дать КТ и УЗИ.

С целью профилактики дивертикулеза толстого кишечника и предупреждения его осложнения рекомендуется: своевременное лечение хронического запора, синдрома раздраженного кишечника (СРК). Это достигается приемом достаточного количества жидкости, избегая перегрузки сердечно-сосудистой системы (1,5-2,5 листров), диета богатая пищевыми волокнами (овощи,фруткы,отруби), исключив острые и раздражающие ЖКТ продукты.

Способствует нормализации стула:

- за 1 час до завтрака стакан воды комнатной температуры;

- на ночь 1 стакан кисломолочных продуктов (кефир, мюсли, простокваша);

- чернослив, курага, инжир;

-прием пре - и пробиотиков (лактомин и другие);

-50 гр лактулозы растворенной в 500 мл воды выпить в течение 2 часов;

-прием взвеси льняного семя;

-семена подорожника PlantagoOvate, Мукофальк 5,0 до 3 пакетиков в день.

При коликообразных болях в животе, связанных с СРК, прием спазмолитиков, регуляторов двигательной активности кишечника: Дюспаталин, Трибукс и др.

В лечении рецедивирующего дивертикулита следует назначить периодически препараты, производные 5-АСК (ацетилсалициловой кислоты): салофальк, месалазин, месакол – 0,4-0,5. 1 таблетка 3 раза в день , 10 дней каждый месяц в течение 6 месяцев. Можно вводить эти препараты и в виде ректальных свечей по 250 – 500 мг 2-3 раза в сутки. К этому лечению можно добавить антибиотик – 7 дней в месяц в течение 3-4 месяцев.

Лечение острого дивертикулита и его осложнения

Неосложненный острый дивертикулит лечится консервативно:

- максимальный покой кишечнику;

-антибактериальная терапия (цефотаксим, цефтриаксон 2,0 2 раза в сутки; метронидазол 500 мг 3 раза в день;

-спазмолитики, аналгетики;

- производные 5- АСК.

При появлении осложнений дивертикулита показано оперативное лечение. Это в случаях перфорация дивертикула с развитием перитонита и формированием абсцесса, кишечной непроходимости, выраженной кишечной непроходимости, непрекращающегося кровотечения, подозрения на рак толстого кишечника, неэффективного дренирования абсцесса при наличии кишечно-мочепузырного свища.

Объем оперативного вмешательства индивидуален для каждого пациента.

P.S. Всех пациентов с дивертикулезом толстого кишечника следует предупредить, что при появлении непроходящих болей в животе, подъемы температуры тела до высоких цифр, и ухудшение общего самочувствия нужно срочно обращаться за хирургической помощью.                                                      

Жуков Василий Петрович

Врач высшей квалификационной категории

поликлиники №1