Перитонит или острый живот
Перитонит – воспаление брюшины, вызванное различными причинами и сопровождающееся функциональными, структурными изменениями со стороны органов и систем организма. Перитонит относится к группе острых хирургических состояний, объединенных под названием «острый живот».
Перитонит чаще возникает как осложнение деструктивных процессов органов брюшной полости. Без своевременного лечения он неизбежно ведет к летальному исходу. В настоящее время гнойный перитонит остается одной из главных причин смерти больных с острой хирургической патологией.
По данным разных авторов перитонит встречается у 15-20% больных с острой хирургической патологией, и составляет 11-43% всех экстренных лапаротомий. Летальность при перитоните колеблется от 4,5 до 58% и выше. Такой большой разброс цифр обусловлен множеством факторов: причиной, стадией, распространенностью, возрастом больного, сопутствующими заболеваниями и другими.
ИСТОРИЯ
Воспалительные заболевания брюшной полости были известны за тысячелетия до нашей эры. Имеются достоверные сведения, что древние египетские врачи имели представление о воспалении брюшины и пытались лечить хирургическим путем.
Гиппократ первым описал клиническую картину запущенного перитонита.
Термин перитонит ввел Cullen в 1776 году.
В России в средние века и позднее все воспалительные заболевания брюшной полости объединялись под названием «Антонов огонь» и считались неизлечимыми. Первое описание перитонита в России принадлежит военному врачу Василию Шабанову (1816 г.).
Первым лапаротомию по поводу перитонита произвел R.L.TaiI в 1879 году, хотя в отечественной литературе указывается, что первую успешную операцию в мире при гнойном перитоните произвел А.И.Шмидт (1881 г.) (причиной перитонита было нагноение селезенки при малярии).
Значительный вклад в изучение этой проблемы внесли Н.И.Пирогов, П.И.Неммер, П.И.Дьяконов, И.П.Спижарный, L.Mikulicz, M.Kirschner. Проблеме перитонита посвящены множества исследований и научных форумов, однако до настоящего времени остается много нерешенных проблем.
ЭТИОЛОГИЯ
Перитонит является полиэтиологическим заболеванием. Возникновение перитонита может быть при любых нарушениях целостности или проницаемости стенок органов желудочно-кишечного тракта.
Асептическими факторами перитонита могут быть кровь, моча, желчь, панкреатический сок. Попадая в брюшную полость, они вначале действуют, как повреждающие химические факторы, а затем к ним присоединяется инфекция. Микробный фактор является основной причиной перитонита.
К перитониту могут привести:
- острые воспалительные процессы органов желудочно-кишечного тракта: острый деструктивный аппендицит, острый деструктивный холецистит, острый деструктивный панкреатит, терминальный илеит, флегмона желудка или кишечника и др. (в этих случаях воспалительный процесс непосредственно или по лимфатическим путям переходит с пораженного органа на брюшину);
острые гнойные процессы половых органов (сальпингит, эндо- и параметрит);
некрозы и гангрена кишечника при ущемлении;
странгуляции;
тромбоэмболии брыжеечных сосудов;
гангренозные воспаления;
некрозы участка сальника, жировых подвесок;
пролежни от инородных тел;
прободные процессы органов желудочно-кишечного тракта;
закрытые и открытые травматические повреждения органов брюшной полости;
ятрогенные повреждения органов брюшной полости во время выполнения лечебно-диагностических, эндоскопических манипуляций;
перфорация матки во время аборта;
переход инфекции из другой анатомической области (гематогенно, лимфогенно, per continuitatum).
КЛАССИФИКАЦИЯ
Существует множество классификаций перитонита. Предлагаемая классификация рекомендована ВОЗ.
По течению: острый и хронический.
По этиологии: асептический и микробный.
По происхождению: воспалительный, перфоративный, травматический, послеоперационный, гематогенный, лимфогенный, криптогенный.
По характеру экссудата: серозный, геморрагический, фибринозный, гнойный, гнилостный, сочетание (серозно-фибринозный, фибринозно-гнойный и т.д.);
По распространённости патологического процесса:
- ограниченный (отграниченный от остальных отделов брюшной полости перитонит: абсцесс, инфильтрат);
- распространённый, крайняя степень которого – общий перитонит с поражением всех отделов брюшной полости (при этом указывается площадь поражения брюшины ¼, ½, ¾).
По стадии:
- реактивная - 24 часа;
- интоксикации - от 24 до 48 часов (токсическая, моноорганной недостаточности);
- терминальная - свыше 48 часов (стадия полиорганной недостаточности).
СИМПТОМАТИКА И ДИАГНОСТИКА ПЕРИТОНИТА.Диагностика перитонита, как и всех острых заболеваний, основана на комплексной оценке анамнеза, местных симптомов, признаков воспаления и интоксикации и характерных осложнений.
Клинические признаки перитонита определяются:
во-первых, локализацией первичного источника процесса;
во-вторых, местными и общими признаками непосредственно воспалительного процесса в брюшине.
Системные нарушения при перитоните определяются быстро прогрессирующей дегидратацией и эндотоксикозом.
Жалобы бывают, как правило, на довольно интенсивные, тупые постоянные боли в животе примерно соответствующие распространенности процесса, усиливающиеся при дыхании и движении. Возможна иррадиация в надплечья при раздражении диафрагмы. Часто имеется тошнота. Стул задержан.
Анамнез. В большом числе случаев удается выявить признаки предшествовавшего заболевания, типичным осложнением которого является перитонит.
Общий осмотр
Пациент, как правило, лежит на спине или на боку с приведенными к животу бедрами, позу не меняет, так как любые движения или попытка встать приводят к усилению болей. Если же больной сидел, то при попытке лечь усиление болей в животе или появление болей в надплечьях (симптом раздражения диафрагмального нерва) заставляют его вернуться в положение сидя. Это так называемый симптом "Ваньки-встаньки".
Необходимо обратить внимание на выраженность всех звеньев инфекционного процесса и интоксикации: температуру, тахикардию, частоту и глубину дыхания, на состояние сознания, нарушение которого является наиболее ярким отражением тяжелой интоксикации, артериальное давление, сухость слизистых языка и внутренней поверхности щек.
Тахикардия 100–120 в мин. и выше, АД нормальное или с тенденцией к снижению, одышка 20–24 в мин.
Проявление токсической энцефалопатии возможно как заторможенностью, так и возбуждением или делирием. Бледность, особенно мраморность кожи, отражает глубокое нарушение микроциркуляции.
Специальный осмотр
Живот, как правило, симметричен, несколько вздут, в дыхании не участвует. Пальпаторно определяется выраженная разлитая болезненность, напряжение мышц. Обычно отмечается резкое ослабление или отсутствие перистальтики. Необходимо проверить наличие свободного газа по исчезновению печеночной тупости, и свободной жидкости по наличию притупления перкуторного звука в боковых отделах, исчезающего при повороте на бок. При ректальном и вагинальном осмотре может определяться нависание сводов и болезненность вследствие скопления воспалительного экссудата.
При лабораторном обследовании обнаруживают выраженный лейкоцитоз (14–20х109/л) обычно со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, лимфо- и моноцитопению, анэозинофилию, тромбоцитопению. Для оценки степени интоксикации применяется лейкоцитарный индекс интоксикации по Кальф-Калифу (ЛИИ).
При биохимическом обследовании возможно обнаружение повышения мочевины, креатинина, трансаминаз, билирубина, глюкозы, лактата, нарушения свертывающей системы, нарушения КЩС, повышение рСО2, снижение рО2.
Дополнительные исследования. Наличие свободного газа и жидкости можно подтвердить при ультразвуковом исследовании, при рентгенологическом исследовании. При сомнениях в диагнозе проводится лапароскопия, при которой может быть установлен источник, распространенность и характер перитонита. Наличие перитонита может быть подтверждено при лапароцентезе, если будет получен характерный экссудат.
ЛЕЧЕНИЕ должно быть своевременным, этиотропным, патогенетически обоснованным и комплексным. Лечение включает предоперационную подготовку, оперативное лечение и интенсивное послеоперационное лечение.
Предоперационная подготовка должна быть полной и кратковременной (2-3 часа). Предоперационная подготовка включает:
адекватное обезболивание;
декомпрессию желудка и ободочной кишки;
устранение метаболического ацидоза;
коррекцию нарушений сердечно-сосудистой системы;
коррекцию водно-электролитного баланса с возмещением дефицита жидкости под контролем диуреза;
устранение нарушений микроциркуляции;
коррекцию белковых расстройств;
антибактериальную терапию; антиферментную терапию;
премедикацию.
Оперативное лечение заключается:
- в устранении источника перитонита (в зависимости от причины развития перитонита производят удаление органа или его части, ушивание перфорации или разрывов);
- в санации брюшной полости (удаляют из брюшной полости экссудат, и после устранения источника перитонита производят многократное промывание её растворами антисептиков);
- в декомпрессии кишечника (производится интубация кишечника с помощью трубки с боковыми отверстиями; интубационные трубки можно вводить через нос, задний проход, энтеростомы);
- в дренировании брюшной полости (следят, чтобы дренажи обеспечивали удаление экссудата со всех отделов брюшной полости).
Лапаростомия является одним из вариантов завершения операции при перитоните. Суть его заключается в том, что брюшная полость не ушивается, а края раны сводятся специальными швами. Наложение лапаростомы предусматривает в большинстве случаев повторные санации брюшной полости. В таких случаях говорят о программированной санации.
Послеоперационное лечение включает:
обезболивание;
интенсивную инфузионную терапию (5-10 литров жидкости в сутки);
дезинтоксикационную терапию;
антибактериальную терапию (схемы эмпирической АБТ с их последующей коррекцией каждые 5-10 дней);
коррекцию иммунитета;
борьбу с парезом кишечника и синдромом кишечной недостаточности;
нормализацию функций органов и систем;
профилактику осложнений;
симптоматическое лечение сопутствующих заболеваний.
Врач-интерн
хирургического отделения
городской больницы
Самохвалова Е.В.
Руководитель
Болотников А.В.
