ДИВЕРТИКУЛЯРНАЯ БОЛЕЗНЬ ТОЛСТОЙ КИШКИ

Дивертикулярная болезнь - термин, который охватывает все стадии заболевания: преддивертикулярная фаза, дивертикулёз и дивертикулит ободочной кишки, является типичным заболеванием пожилого возраста. Данные различных методик указывают на то, что у 10-50% людей старше 40 лет имеется дивертикулёз. С увеличением возраста прогрессирует как число, так и размеры дивертикулов. Установлено, что приблизительно у 20-30% больных с диагностированным дивертикулёзом в течение жизни возникает один или более приступов дивертикулита. Наиболее часто поражается сигмовидная кишка. Насчитывается небольшое количество случаев дивертикулярной болезни с поражением как правой, так и левой половины толстой кишки.

Патоморфология

Образование дивертикула ободочной кишки происходит путём грыжевого выпячивания слизистой оболочки через кишечную стенку на фоне высокого внутрикишечного давления. Кишечная стенка не в состоянии долго выдерживать возрастающее внутрикишечное давление, не претерпевая изменений в течение жизни больного. Грыжевидное выпячивание слизистой оболочки происходит в местах, где кишечную стенку прободают питающие сосуды.

Дивертикулы никогда не пенетрируют тении, они образуются на боковых стенках ободочной кишки между брыжеечной и двумя противобрыжеечными тениями. Отмечается линейное, как правило, двухрядное расположение дивертикулов с каждой стороны ободочной кишки. С течением времени дивертикулы медленно увеличиваются в размерах. По мере увеличения дивертикулов мышечный слой над ними истончается, а затем исчезает.

Воспалительный процесс начинается в лимфоидной ткани верхушки каждого дивертикула и редко вовлекает в процесс слизистую оболочку проксимальнее шейки. Воспаляется, как правило, лишь один дивертикул (одновременное воспаление нескольких дивертикулов встречается редко). Немаловажной причиной осаднения и последующего воспаления являются уплотнённые сухие каловые массы.

Воспалительное изменение дивертикулов (дивертикулит) заключается в слипании серозной оболочки кишки и периколитического сальника (жировых привесков), хроническом неспецифическом воспалении, образовании периколитических абсцессов и периколитического фиброза. Воспаление нередко распространяется вдоль наружной поверхности глубоких мышечных слоёв с образованием расслаивающих абсцессов, являющихся причиной образования выраженных периколитических инфильтратов.

Диагностика дивертикулярной болезни осуществляется с помощью рентгенологического обследования пациентов. В случае неосложнённого дивертикулёза клинические проявления напоминают таковые при синдроме раздражённой толстой кишки: кишечный дискомфорт, коликообразные боли в животе, метеоризм, увеличение выделения слизи. Неосложнённый дивертикулёз может протекать бессимптомно. Если дивертикулёз сопровождают признаки воспаления, то необходимо принять во внимание возможность дивертикулита.

Диагностика дивертикулярной болезни ободочной кишки в большинстве случаев успешно осуществляется с помощью ирригоскопии. Эндоскопия уступает рентгенологическому исследованию в обнаружении каждого отдельного дивертикула.

Рентгенологическое исследование

Рентгенологические проявления дивертикулёза характеризуются не только наличием множественных дивертикулов, но и асимметрией гаустр, а также изменением податливости кишки. Проявления дивертикулита при ирригоскопии заключаются в сегментарном спазме, раздражимости кишки и преходящей частичной обструкции. При обнаружении небольшого числа дивертикулов диагноз дивертикулита сомнителен.

Диагностические проблемы возникают в том случае, если шейка дивертикула оказывается перекрытой, что нередко происходит при воспалении замкнутых структур. Если где-либо ещё на протяжении ободочной кишки обнаруживается неосложнённый дивертикул, то это в значительной степени облегчает задачу правильной интерпретации рентгенологической картины.

Рентгенологический диагноз дивертикулита можно поставить лишь тогда, когда распознана перфорация дивертикула или другие его осложнения. Бариевая взвесь может пройти через перфорированный дивертикул в полость абсцесса (свищевой ход), а абсцесс может быть причиной внешней деформации просвета кишки. Спонтанные свищи могут образовываться в результате распространения воспаления из периколитического абсцесса в соседние органы: мочевой пузырь, влагалище или тонкую кишку.

Эндоскопия

При колоноскопии нетрудно осмотреть поражённый сегмент. Устья дивертикулов можно обнаружить при эндоскопии в том случае, если они раскрыты. Гипертонус ободочной кишки нередко способствует смыканию устьев дивертикулов, что затрудняет их диагностику при проведении колоноскопии.

При эндоскопии можно пропустить дивертикулы, если линия их расположения выпадает из поля зрения (слепые зоны). Кроме того, устья дивертикулов зачастую прикрыты кишечным содержимым или сомкнуты вследствие спастической колодискинезии. Вследствие этого роль эндоскопии в диагностике дивертикулярной болезни ограничена.

Колоноскопия практически бесполезна в диагностике дивертикулита и противопоказана в при наличии выраженного воспаления. Колоноскопия, тем не менее, представляет собой ценную методику для обнаружения таких сопутствующих поражений, как полипы и рак, которые могут оказаться нераспознанными при ирригоскопии. Биопсия дивертикула противопоказана, так как может стать причиной перфорации кишки.

Диагностика кровотечения из дивертикула

Возникающее на фоне дивертикулярной болезни массивное или скрытое кровотечение представляет собой определённую клиническую данность. Но прежде чем связать кровотечение с диагностированной дивертикулярной болезнью, следует исключить другие возможные источники кровотечения. Применение ирригоскопии с целью обнаружения источника кровотечения оказывается, как правило, неэффективным. Колоноскопия может оказаться полезной в случае сохранения удовлетворительных условий визуализации. Точно локализацию дивертикулярного кровотечения можно установить с помощью селективной артериографии.

Рак и дивертикулярная болезнь

Как рак, так и дивертикулярная болезнь зачастую возникают в однородной возрастной группе и дают схожие проявления. К тому же, в одной и той же толстой кишке нередко имеют место оба эти заболевания. Примерно у 3% больных на момент установления диагноза дивертикулярной болезни уже имеется визуально различимый колоректальный рак.

Ирриго-, а иногда и колоноскопия могут быть полезными в диагностике, но нередко рентгенологические признаки оказываются сомнительными. Диагноз дивертикулита нельзя поставить до тех пор, пока у больного не исключён рак. Иногда рак и дивертикулёз сосуществуют в одном и том же сегменте ободочной кишки.

Дифференциальная диагностика дивертикулита и рака особенно трудна, когда ведущим признаком выступает стриктура. Стриктуры при дивертикулите могут образовываться в результате комбинации воспаления, утолщения мышечного слоя и чрезмерно выраженных складок слизистой, суживающих просвет. В пределах стриктурированного участка кишки могут заполняться контрастом несколько дивертикулов. Раковая стриктура обычно короткая по протяжённости и имеет концы неправильной формы.

Если при ирригоскопии нельзя окончательно исключить рак, это возможно выполнить с помощью колоноскопии с прицельной биопсией. В большинстве случаев дифференциальная диагностика не вызывает затруднений при визуальном исследовании. Наиболее показательным признаком является тот факт, что при дивертикулёзе в зоне деформации или дефекта определяется интактная слизистая.

 

	Дивертикулит	Рак
1	Спазмированная кишка с широкими поперечно расположенными складками. Дефект типа «зубья пилы».	Соседствующие с опухолевыми массами отделы кишки обычно нормальные.
2	Конические концы в зонах сужения.	Соседствующие с опухолевыми массами отделы кишки обычно нормальные.
3	Значительная протяжённость зоны поражения.	Незначительная протяжённость зоны поражения.
4	Сохранение складок слизистой.	Деструкция складок слизистой.
5	Изменение размеров зоны сужения за время, прошедшее с момента предыдущего исследования.	Тенденция к прогрессированию обструкции с течением времени.
6	Наличие дивертикулов.	Отсутствие дивертикулов.
7	Податливость, гибкость конических концов, определяемые при изменении просвета в процессе одного исследования.	Типичная деформация в виде выпуклого дефекта наполнения.
8	Обструкция без обнаружения признаков опухолевого роста.	Обструкция на фоне явного наличия опухолевого роста.

         Колит и дивертикулярная болезнь

Неспецифические воспалительные заболевания кишечника обнаруживаются преимущественно у больных молодого возраста, но могут также встречаться у пациентов старше 50 лет. Локализуясь в кишке, поражённой дивертикулёзом, неспецифическая воспалительная патология может обусловливать симптоматику, схожую с дивертикулитом.

Общеизвестны клинические и рентгенологические трудности дифференциальной диагностики болезни Крона, локализующейся в сигмовидной кишке, и дивертикулита. Глубокие трещины, образующиеся при болезни Крона, могут способствовать возникновению патологических изменений мышечного слоя кишечной стенки, являющихся фоном для образования дивертикулов. Дивертикулит может не только сосуществовать с болезнью Крона, но и быть её истинным осложнением. Когда при колите Крона поражается слизистая оболочка дивертикула, за этим может последовать инфекционное поражение слизистой с итогом в перидивертикулит. Глубокие трещины при колите Крона могут приводить к формированию сообщений с одним или несколькими дивертикулами, за чем может последовать возникновение дивертикулита и/или образование абсцесса. Дивертикулит, осложняющий болезнь Крона, наиболее часто распознаётся в виде экстрамурального свищевого хода, берущего начало из перфорированного дивертикула.

Прямая кишка, неизменно вовлекаемая в процесс при НЯК, является редкой локализацией дивертикулярной болезни, поэтому отсутствуют существенные основания, чтобы путать друг с другом эти заболевания.

Ишемический колит может поражать сигмовидную кишку.

Как ишемический колит, так и дивертикулит — болезни пожилого и старческого возраста, проявляющиеся сходными симптомами: абдоминальная боль и кровянистые выделения. Поэтому клиническая дифференцировка иногда бывает трудной. В дифференциальной диагностике помогают, как правило, ирриго- и колоноскопия.

Врач-эндоскопист УЗ «НЦГБ»

Белозёров А.И.